市醫(yī)療保障局：關于《南充市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》的政策解讀
一、起草背景及過程????????????????????????????????
建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是國家和我省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的工作任務部署。職工醫(yī)保制度于1999年建立，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。瑐€人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，群眾醫(yī)療保障需求不斷提高，個人賬戶保障功能不足、共濟性不強等局限性逐步凸顯。2021年4月13日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），同年12月28日，省政府辦公廳印發(fā)了《四川省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(以下簡稱《實施意見》)。按照工作部署，我市根據(jù)《實施意見》，結(jié)合工作實際，制定了《南充市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。
二、政策法規(guī)依據(jù)
《實施細則（送審稿）》起草的主要依據(jù)是：《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）。
三、主要內(nèi)容
《實施細則》從八個方面提出了我市建立健全門診共濟保障機制的具體舉措。
（一）明確門診共濟保障對象。將參加我市職工醫(yī)保的參保人員全部納入保障范圍，實現(xiàn)制度全覆蓋。
（二）完善個人賬戶管理。一是改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。按照國家、省有關文件規(guī)定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入基數(shù)為我市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。二是規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。三是明確了參保人員身份變更時調(diào)整劃撥個人賬戶方法，明確了個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。明確了參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)時其個人賬戶資金隨之轉(zhuǎn)移。
（三）建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診費用統(tǒng)籌制度覆蓋全市職工醫(yī)保全體參保人員。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用納入門診統(tǒng)籌保障。具體待遇保障政策：按自然年度設1次起付線，在職職工200元，退休人員150元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店統(tǒng)籌基金支付比例50%，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高5個百分點；在職職工統(tǒng)籌基金年度支付限額1000元，退休人員1200元。
（四）建立高血壓糖尿病門診用藥保障。參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者，其“兩病”門診用藥保障的認定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。“兩病”患者符合特殊門診管理標準的，納入特殊門診管理范圍，執(zhí)行特殊門診政策，不得重復享待遇。
（五）完善門診慢特病保障功能。明確要逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。
（六）明確門診共濟保障方式。門診共濟保障包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等方式，參保人員經(jīng)“兩病”門診用藥保障、門診慢特病疾病保障，應由個人自付的醫(yī)療費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障支付范圍。
（七）加強管理與監(jiān)督。一是將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌保障服務范圍。二是建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，進一步完善個人賬戶管理辦法，建立健全基金管理內(nèi)部控制制度。三是建立完善與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。四是完善與門診共濟保障相適應的付費機制，加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應用。
（八）政策的落地實施?！秾嵤┘殑t》自2023年1月1日起施行。
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